CX-TRAUMA Cambios

Solicitud de Orden de Examen

Completa el siguiente formulario para solicitar una orden de examen con el traumatólogo.

Este formulario está asociado al Dr(a). María López. Al completarlo, su solicitud de resonancia será revisada directamente por este especialista.

Nombre

RUT

Fecha de Nacimiento

Previsión

Teléfono celular

+56

Altura

Peso

¿Qué rodilla es la afectada?

Izquierda Derecha Ambas

¿Tuviste un golpe directo o una torcedura reciente en la rodilla?

Sí No

¿Tu rodilla se traba o bloquea durante el movimiento?

Sí No

¿Tu rodilla se inflama o acumula líquido después de actividades físicas?

Sí No

¿Tienes dolor persistente en la rodilla desde hace más de 2 semanas?

Sí No

¿Tu rodilla pierde estabilidad o se siente inestable al caminar o hacer ejercicio?

Sí No

¿El dolor en tu rodilla impide que realices tus actividades diarias o deportivas?

Sí No

Comuna

Selecciona el centro médico donde deseas realizar el examen

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